DLA TAX SERVICES

Self Employed Questionnaire

Cuestionario para Trabajadores por Cuenta Propia

Prepared by Sergio De Los Angeles

01 Personal Information / Información Personal

Date / Fecha

Name / Nombre

Last Name / Apellido

SSN (Social Security Number)

Phone / Teléfono

Street Address / Dirección

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code

02 Family & Business / Familia y Negocio

Do you have dependents? / ¿Tiene dependientes?

Yes / Sí No

Business Details / Detalles del Negocio

What type of business did you do? / ¿A qué tipo de negocio se dedica?

In your house? / ¿En su casa?

Yes / Sí No

03 Financial Data / Datos Financieros

Income / Ingresos

How much did you make? / ¿Cuánto ganó?

For how long? (months) / ¿Por cuánto tiempo?

What proof do you have? / ¿Qué pruebas tiene?

Hold Ctrl/Cmd to select multiple

Expenses / Gastos

Do you have any expense? / ¿Tiene gastos?

Yes, I have expenses

Public Assistance / Asistencia Pública

No Public Assistance SSI Foodstamps Other

Legal Declaration / Declaración Jurada

I hereby certify that all information provided is accurate and complete. I understand that I am responsible for the accuracy of all information submitted.

Certifico que toda la información proporcionada es exacta y completa. Entiendo que soy responsable de la exactitud de toda la información presentada.

I declare under penalty of perjurio that this information is correct.

Declaro bajo pena de perjurio que esta información es correcta.

Taxpayer Signature / Firma del Contribuyente

Signature Date / Fecha: